Επικινδυνότητα και ψυχική διαταραχή

Εισαγωγή

Το ερώτημα εάν ένα άτομο με ψυχική διαταραχή είναι επικίνδυνο για το κοινωνικό σύνολο ή το άμεσο περιβάλλον του τίθεται με αυξημένη συχνότητα στις μέρες μας. Τίθεται από κοινωνικές υπηρεσίες, μέσα μαζικής ενημέρωσης, συναδέλφους άλλων ειδικοτήτων, συγγενείς και –ακόμα συχνότερα ίσως– από άτομα που ουδέποτε έχουν σχετισθεί με κάποιον που έχει ή είχε ψυχιατρικό πρόβλημα.

Ο ψυχίατρος που αναλαμβάνει να εκτιμήσει την επικινδυνότητα πολύ συχνά το κάνει με «βαριά καρδιά», καθώς έχει συναίσθηση των δυσκολιών μιας τέτοιας εκτίμησης και των συνεπειών που μια λανθασμένη εκτίμηση μπορεί να έχει στον ενήλικα ο οποίος αξιολογείται. Δεν είναι λίγες οι φορές που επιστήμονες αρνούνται να αναλάβουν ή προσπαθούν να αποφύγουν το έργο αυτό έχοντας συνείδηση των δυσκολιών. Η αποφυγή όμως ανάληψης ενός ρόλου αφήνει το πεδίο ανοιχτό σε άλλους με λιγότερες δεξιότητες και γνώσεις και στην ουσία λιγότερο «χρήσιμους» στην αναζήτηση της αλήθειας.

Στο επίκεντρο επομένως του προβληματισμού –τουλάχιστον όσον αφορά τους ψυχιάτρους– δεν θα πρέπει να τίθεται η συμμετοχή τους ή μη στην αξιολόγηση της πιθανολογούμενης επικινδυνότητας κάποιου ασθενούς, αλλά ο τρόπος με τον οποίο μπορούν να βοηθήσουν αυτή τη διαδικασία, ενημερώνοντας και διαφωτίζοντας εκείνους που τους ανέθεσαν αυτό το καθήκον, για τα θέματα που είναι αρμόδιοι.

Η εκτίμηση της επικινδυνότητας είναι αναμφισβήτητα ένα ζήτημα για το οποίο είναι καλύτερα εφοδιασμένοι από οποιονδήποτε άλλο. Η σωστή ενημέρωση και πληροφόρηση βοηθάει επίσης στην αποφυγή της άκριτης αποδοχής στερεοτύπων και στιγματιστικών εικόνων, οι οποίες συχνά θεωρούνται «δεδομένες». Ο κινηματογράφος, για παράδειγμα, έχει δώσει εικόνες που πολλές φορές στη συνείδηση του κοινωνικού συνόλου αποκτούν χαρακτηριστικά στερεοτύπων, τα οποία επηρεάζουν αρνητικά την αντιμετώπιση και την επαφή με άτομα που πάσχουν από ψυχικές διαταραχές. 

 

Περί επικινδυνότητας

Δεν πρέπει να μας διαφεύγει ότι η έννοια της επικινδυνότητας αυτή καθαυτή είναι διφορούμενη και επιδέχεται πολλές ερμηνείες: η νομική και η ψυχιατρική επικινδυνότητα συνιστούν δύο διαφορετικές έννοιες. Πολλές φορές, η επικινδυνότητα –όπως θεωρείται από τους νομικούς – βρίσκεται σε αντίθεση με τα πρόσφατα επιστημονικά δεδομένα και τις θεωρίες για την ανθρώπινη συμπεριφορά. Ειδικότερα, η νομική έννοια της επικινδυνότητας –όπως έχει περιγραφεί (Shah 1978)– θεωρείται ότι πηγάζει «μέσα» από τον άνθρωπο και αποτελεί ένα μάλλον σταθερό χαρακτηριστικό ενός ατόμου (εξ ου και η ευκολία με την οποία οι δικηγόροι μιλούν για την «ορμέμφυτη» επιθετικότητα και επικινδυνότητα).

Από την άλλη πλευρά, η ψυχιατρική και η ψυχολογία έχουν δείξει ότι όλες οι ανθρώπινες συμπεριφορές είναι αποτέλεσμα πολύπλοκων αλληλεπιδράσεων μεταξύ περιβαλλοντικών παραγόντων με την προσωπικότητα και τη βιολογική κατάσταση του υποκειμένου στη δεδομένη στιγμή. Αυτές οι πολύ μεγάλες αποκλίσεις οπτικής καθιστούν σχεδόν αδύνατο στον ψυχίατρο και τον ψυχολόγο να απαντήσουν με ένα «ναι ή ένα όχι» στο νομικό ερώτημα αν κάποιος είναι επικίνδυνος.

Όποιος αγνοήσει αυτό το γεγονός οδηγείται σε εννοιολογική σύγχυση και μάταια προσπαθεί να απαντήσει σε σχετικά ερωτήματα («Θα διαπράξει αυτός ο άνθρωπος νέο έγκλημα;»), τα οποία δεν είναι δυνατόν να απαντηθούν επιστημονικά. Είναι ευθύνη των παιδοψυχίατρων και των ψυχιάτρων να εκπαιδεύσουν και να ενημερώσουν τους δικαστές και τους δικηγόρους ώστε να καταλάβουν ότι τα ερωτήματα που θέτουν δεν είναι δυνατόν να απαντηθούν μονολεκτικά.

Πρόβλεψη της επικινδυνότητας

Όπως ανέφερε και ο Prins (1986), «η πρόβλεψη της επικινδυνότητας είναι κάτι πολύ επικίνδυνο». Όσον αφορά στην ασφάλεια και την προστασία των παιδιών, έχει μεγαλύτερη σημασία η ελαχιστοποίηση των «εσφαλμένων αρνητικών» (των ατόμων δηλαδή που κρίνονται ως μη επικίνδυνα αλλά στην πραγματικότητα είναι επικίνδυνα και κακοποιούν παιδιά στο μέλλον) από την πλευρά της ατομικής ελευθερίας και των δικαιωμάτων του ανθρώπου, όμως είναι πιο σημαντική η ελαχιστοποίηση των «ψευδώς θετικών» (των ατόμων δηλαδή που κρίνονται ως επικίνδυνα και γι’ αυτό στερούνται την ελευθερία τους, ενώ στην πραγματικότητα δεν είναι επιρρεπή στη βία και δεν εκδηλώνουν επιθετική συμπεριφορά).

Η πρόβλεψη της επικινδυνότητας δεν γίνεται «από το τίποτα». Μπορεί να ζητηθεί για πράξεις ή συμπεριφορές που έχουν ήδη εκδηλωθεί τουλάχιστον μία φορά. Η πρόβλεψη, άρα, πρέπει να αφορά την εκτίμηση της πιθανότητας το μελετώμενο άτομο να επαναλάβει την ίδια δραστηριότητα. Δεν είναι δυνατόν να εκτιμηθεί λόγου χάρη η επικινδυνότητα ενός ατόμου που έχει ήδη διαπράξει φόνο παρά μόνο για φόνο και βαρεία σωματική βλάβη. Η εκτίμηση της επικινδυνότητας για ανθρωποκτονία, επί παραδείγματι, ενός κλέφτη δεν διαφέρει από εκείνου που δεν έχει καταδίκες για κλοπές.

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες κινδύνου για βίαιη συμπεριφορά παρατίθενται και αναλύονται με σειρά βαρύτητας. Πρώτα παρατίθενται οι σοβαρότεροι και σημαντικότεροι παράγοντες επικινδυνότητας και στη συνέχεια οι λιγότερο σημαντικοί.

Πρώτος λοιπόν παράγοντας επικινδυνότητας είναι το άρρεν φύλο και σε δεύτερο –αλλά σχεδόν εξίσου σημαντικό βαθμό– το νεαρό της ηλικίας. Εργασίες, επιδημιολογικές μελέτες αλλά και η κοινή εμπειρία επιβεβαιώνουν ότι η νεαρή ηλικία και το ανδρικό φύλο έχουν τη μεγαλύτερη συμμετοχή στην επιθετικότητα, επικινδυνότητα, παραβατικότητα.

Όταν βαδίζουμε τη νύχτα σε έναν έρημο δρόμο και διασταυρωθούμε με ένα νέο άνδρα, πρέπει να προσέχουμε πολύ περισσότερο απ’ ό,τι εάν συναντήσουμε υπό τις ίδιες συνθήκες μια γυναίκα μεγάλης ηλικίας. Περαιτέρω, το προηγούμενο ιστορικό βίαιης συμπεριφοράς είναι το ισχυρότερο προγνωστικό στοιχείο για την πρόβλεψη. Η προηγούμενη λοιπόν πράξη/συμπεριφορά, πρέπει να μελετάται λεπτομερώς και να λαμβάνονται υπόψη όλες οι πληροφορίες που παρέχουν σχετικά στοιχεία. Στη διερεύνηση της προηγούμενης πράξης εξυπακούεται ότι πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και πληροφορίες για την ψυχοδιανοητική κατάσταση του δράστη αλλά και στοιχεία από το περιβάλλον. Επομένως, όσο λεπτομερέστερο είναι το ιστορικό βίαιης συμπεριφοράς τόσο πιο άρτια και χρήσιμη θα είναι η εκτίμηση επικινδυνότητας. Η βίαιη συμπεριφορά που έχει επαναληφθεί περισσότερο της μίας φοράς προσφέρει πολλά επιπλέον στοιχεία.

Η ύπαρξη χρήσης ουσιών που επιδρούν στο ΚΝΣ πρέπει να αξιολογείται ειδικά, καθώς και οι «εξωτερικές» συνθήκες όταν διαπράχθηκε η πράξη της παιδικής κακοποίησης. Πρέπει σε τελική ανάλυση ο ειδικός να μπορεί να απαντήσει –στον βαθμό του εφικτού– σε ερωτήματα του τύπου: «Θα γίνονταν αυτή η πράξη αν ο δράστης δεν είχε πιεί καθόλου αλκοόλ;» ή «αν είχε πιεί παραπάνω θα γινόταν κάτι διαφορετικό;».

Όλα τα παραπάνω αποτελούν τα ασφαλέστερα προγνωστικά στοιχεία επικινδυνότητας και φυσικά είναι παντελώς άσχετα με το ψυχιατρικό ιστορικό ή την ψυχιατρική διάγνωση ενός ατόμου. Πρέπει να τονισθεί ότι τα στοιχεία αυτά έχουν μεγαλύτερη συμμετοχή στην επικινδυνότητα παρά η ψυχιατρική διάγνωση. Τα χαρακτηριστικά όμως αυτά σε κάποιον ο οποίος πάσχει και από μία ψυχιατρική διαταραχή (αλλά όχι όλες τις ψυχιατρικές διαταραχές) μπορεί να αυξήσουν περαιτέρω τον κίνδυνο.

Ποιες είναι οι ψυχικές διαταραχές που ενδέχεται να αυξήσουν την επικινδυνότητα;

Κατ’ αρχάς η εξάρτηση. Η εξάρτηση από τα ναρκωτικά σχετίζεται με τη μεγαλύτερη παραβατικότητα. Οι ελληνικές φυλακές κατακλύζονται από εξαρτημένους, οι οποίοι –στη συντριπτική τους πλειονότητα– κρατούνται για παραβάσεις του νόμου περί ναρκωτικών (ιδίως κατοχή και διακίνηση). Η παραβατικότητα αυτή (στο μεγαλύτερό της ποσοστό) δεν είναι βίαιη, στοιχίζει όμως πάρα πολύ τόσο σε ατομικό επίπεδο όσο και σε επίπεδο κοινωνικού συνόλου.

Όπως διαφαίνεται συχνά στις μελέτες, ο παράγοντας προσωπικότητα επίσης παίζει σημαντικό ρόλο στην παραβατική συμπεριφορά των ασθενών. Στην παραβατικότητα εμπλέκονται ψυχοπαθητικά διαχρονικά χαρακτηριστικά, όπως η δίχως τύψεις κατα­πάτηση των δικαιωμάτων των συνανθρώπων, η παρορμητικότητα, η διακαής αναζήτηση νέων ερεθισμάτων, η αδυναμία βίωσης συμπάθειας και φιλαλληλίας.

Mε δεδομένα όλα τα παραπάνω, τα οποία είναι ιδιαίτερα σημαντικά καθώς ο άδικος στιγματισμός των ψυχικά πασχόντων έχει δημιουργήσει πολύ μεγαλύτερα προβλήματα από όσα σκόπευε να επιλύσει (όπως λόγου χάρη τη μείωση του κινδύνου για το κοινωνικό σύνολο), πρέπει να αναφερθεί ότι η σχιζοφρένεια είναι η ψυχική διαταραχή για την οποία πλέον γνωρίζουμε χωρίς αμφιβολία ότι σχετίζεται σε ένα μικρό πλην όμως υπαρκτό ποσοστό της με τη βία.

Τα σημαντικότερα χαρακτηριστικά των βίαιων ατόμων με σχιζοφρένεια προσιδιάζουν με τα χαρακτηριστικά των βίαιων ατόμων χωρίς σχιζοφρένεια: άρρεν φύλο, νεαρή ηλικία,χρήση/εξάρτηση τοξικών του ΚΝΣ ουσιών (αλκοόλ, κάνναβης), μέλος μειονότητας είναι τα χαρακτηριστικά που αυξάνουν την επικινδυνότητα στα άτομα με σχιζοφρένεια.

Πέραν όμως αυτών των στοιχείων, έρευνες έδειξαν ότι υπάρχουν και κάποια στοιχεία της ψυχοπαθολογίας που επιβαρύνουν την κατάσταση. Αυτά είναι: παραληρητικές ιδέες απειλούμενης προσβολής της ατομικής ασφάλειας, της αξιοπρέπειας και της ατομικότητας της προσωπικής ζωής, διαταραγμένη αυτοεκτίμηση ή αξιολόγηση της ατομικής ακεραιότητας και παραληρητικές ιδέες ερωτικού βίου είναι δυνατό κυρίως στην οξεία φάση τους να εμπλέκονται με επικίνδυνη προς τους άλλους συμπεριφορά.

Οι ψευδαισθήσεις, η ψυχοκινητική ανησυχία και η κατατονική διέγερση αποτελούν επιπρόσθετα ενισχυτικά ερεθίσματα. Η επικινδυνότητα για βίαιη συμπεριφορά αυξάνεται σε άτομα που δεν έχουν τακτική ψυχιατρική παρακολούθηση, δεν λαμβάνουν τακτικά την ενδεικνυόμενη φαρμακευτική αγωγή και είναι άστεγοι.

Καταλήγοντας, αξίζει να τονισθεί ότι η βία των ψυχικά πασχόντων που σχετίζεται αιτιολογικά με τη διαταραχή τους αντιμετωπίζεται με καλύτερη θεραπεία των διαταραχών αυτών. Στη δε θεραπεία είναι απαραίτητο να περιλαμβάνεται τόσο η αποκατάσταση όσο και η κοινωνική επανένταξη των πασχόντων. Είναι απόλυτη ανάγκη να γίνουν όλες οι απαραίτητες ενέργειες προκειμένου να αποφευχθεί ο διπλός στιγματισμός των ψυχικά πασχόντων. Ιδίως μετά από εγκληματικές πράξεις βίας που διαπράχθηκαν από πάσχοντες και προβάλλονται έντονα από τα μέσα πληροφόρησης, θα πρέπει οι ειδικοί να αποτελούν συνηγόρους της λογικής οι οποίοι στηρίζονται σε πραγματικά στοιχεία. Η γνώση των πραγματικών κινδύνων και η λήψη των κατάλληλων παρεμβατικών μέτρων είναι πολύ σημαντική, καθώς έτσι αποκαλύπτονται διαστρεβλωμένες πεποιθήσεις της κοινής γνώμης και αποθαρρύνονται πολιτικές στιγματισμού.

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Δουζένης Α., Λύκουρα Λ., Ψυχιατροδικαστική, Εκδόσεις Πασχαλίδη, Αθήνα 2008.

Sawnson J. W. et al., "A National study of Violent Behavior in Persons With Schizophrenia",

Arch. Gen. Psychiatry63 (2006), 490-499.

Blumenthal S., Levander T., Violence and Mental Disorder: A Critical Aid to the Assessment and

Management of Risk. London, England, Jessica Kingsley, 2000.

Naudts K., Hodgins S., "Neurobiological Correlates of Violent Behavior Among Persons With

Schizophrenia", Schizophrenia Bulletin32 (3), (2006), 562572

Πηγή:

ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ

σύγχρονες προσεγγίσεις – προβληματισμοί

http://helios-eie.ekt.gr/EIE/bitstream/10442/8701/1/m010550.pdf

άρθρο του

Αθανάσιου Δουζένη

Επίκουρος καθηγητής Ψυχιατροδικαστικής

Β ́ Ψυχιατρική Kλινική ΕΚΠΑ Αττικό Νοσοκομείο